Analiza comparativă a rezultatelor oncologice de retropubic radicale si-robot asistata
Astăzi, prostatectomia radicală este principalul tratament pentru cancerul de prostata localizat (PCa) [1]. Mortalitatea din cauza acestei boli timp de 15 ani de la prostatectomiei radicale este de 7 - 20% din. Astfel supraviețuirea fără recidivă biochimice în timpul aceleiași perioade de observare poate ajunge la 75% [2, 3]. Trebuie remarcat faptul că aceste date au fost obținute de la observarea pacientilor care au suferit deschise retropubic prostatectomie radicala (RRP), a făcut într-o serie de spitale importante din Europa. Cu toate acestea, în prezent, în Europa de Vest și SUA, cele mai multe dintre aceste operațiuni sunt efectuate cu ajutorul sistemului de DaVinci robotizate [4].
prostatectomia radicală, indiferent de arta de executie, are ca scop pacientul scapa de tumori maligne in prostata si este, de fapt, operațiunile oncologici. De aceea, analiza rezultatelor chirurgiei cancerului este de cel mai mare interes pentru a evalua eficiența diferitelor tehnici chirurgicale. Există o serie de criterii formale pentru evaluarea eficienței cancerului - fixarea marjelor pozitive chirurgicale (PCCS), recurenta biochimice, în general și a cancerului de supravietuire specifice [5].
Am efectuat o analiză comparativă a eficacității prostatectomiei radicale robot-asistata (RARP) și prostatectomia radicală retropubiană (RRP), în criteriile de mai sus.
MATERIALE SI METODE
Figura 1 prezintă distribuția pacienților conform scorului inițial de malignitate sistem de clasificare Gleason.
In ambele grupuri, marea majoritate a pacienților înainte de intervenția chirurgicală au avut scorul Gleason 3 + 3 = 6, și doar 6% dintre pacienții din fiecare scor total grup au depășit 8 la diferite combinații ale scorului primar și secundar.
indicația de cancer majore, care reflectă prevalența leziunilor neoplazice, este etapa în conformitate cu bolile sistemului TNM. Figura 2 prezintă distribuția pacienților în funcție de etapele expuse preoperatively ale bolii in procente in ambele grupuri. Nu a existat nici o diferență semnificativă statistic în acest indice între grupuri (p = 0,013).
Tabelul 1. Caracteristicile generale ale pacienților grupurilor RARP și EPA, incluse în studiu
Fig.1. prostata Gleason indicatori preoperator de tumori maligne de cancer
grup RARP și EPA ca procent
Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul software-ul SPSS. Pentru a valida utilizarea metodelor statistice parametrice pentru întregul set de observații coeficienților de asimetrie și aplatizării calculate. În cazul în care condițiile corecte pentru aplicabilitatea metodelor statistice parametrice utilizate Pearson și student, în caz contrar - criteriile pentru Kolmogorov-Smirnov și Mann-Whitney. Supravietuirea generala fara boala a pacienților din grupurile de studiu a fost calculat folosind metoda Kaplan-Meier.
Distribuția pacienților în funcție de stadiul bolii, actualizat după prostatectomia radicală, prezentată în figura 3 și tabelul 2.
Analiza comparativă a etapa post-operatorie a bolii a relevat datele de identitate în ambele grupuri. Acest lucru dovedește încă o dată faptul că nu există criterii formale de selecție a tratamentului chirurgical oncologic al cancerului de prostata localizat. Ambele tehnici chirurgicale, comparativ pot fi oferite la un pacient cu cancer de prostata, in functie de examinarea preoperatorie localizate recunoscute. Restricțiile se referă doar la pacienții cu antecedente de starea cardiacă și proces semnificativ de adeziv în cavitatea abdominală, în care există contraindicații pentru procedurile de condițiile de acces transabdominala pneumoperitoneului.
Fig. 2. pre-operatorie stadiul de cancer de prostata in grupuri RARP si EPA ca procent
Fig. 3. Distribuția grupurilor de pacienți RARP și PFR de stadiul bolii, actualizat după operație
limfadenectomie pelvină (TLAE) a fost de aproximativ o treime din pacienți efectuate în mod autonom pe procedura de operare, deoarece indicații pentru universal TLAE (Tabel. 3). Noi punem indicațiile pentru această operațiune, pe baza nomograma Partin. Dacă, în conformitate cu probabilitatea nomogramei limfei mai puțin de 2% și semne de limfadenopatie pelvine în IRM limfadenectomie absent a fost efectuat. limfadenectomie modificat (zona obturatoare fossa) a fost efectuat la toți pacienții cu o probabilitate de nodul limfatic la 2 la 10%. Limfadenectomie Extended aplicat la probabilitatea leziunii care depășește 10%. Frecvența metastazelor ganglionilor limfatici (N1) a variat în termen de 1% din toate operațiunile care așteptate la pacienții cu formă localizată inițial a bolii. s-au găsit diferențe semnificative statistic în frecvența de grupe de noduli limfatici RARP și PFR (p = 0,33).
Oarecum imagine mai puțin optimiste a avut loc în analiza frecvenței prezenței invaziei extraprostatic (EPI) și invazia veziculelor seminale. sunt disponibile numai în 3-5 zile după prostatectomia radicală Aceste date. Asta-i cât de mult timp necesar, de obicei, pentru patolog să încheie formularea. Inainte de interventii chirurgicale, diagnosticul se bazeaza pe rezultatele RMN si biopsie de prostata multifocale, care nu poate răspunde la întrebarea cu privire la prevalența tumorii - în materialul nu conține probe de țesut paraprostaticheskoy. EPI cancer de prostata inregistrate in 25,4% dintre pacienții din RARP și 35,2% în grupul PFR. invazia veziculelor seminale a fost înregistrată la 10,8% și 9,9% dintre pacienții din RARP și EPA, respectiv (tabelul 4).. Aceste cifre sunt diferențe comparabile, semnificative statistic între ele.
Figura de mai jos, care a fost supusă unei analize comparative în cursul acestei lucrări - frecvența margini chirurgicale pozitive și defecte tehnice. Ne propunem să introducă un nou termen - „defect tehnic“ (TD) în lista de parametri standard descrise studiu patologic după prostatectomia radicală. Prin „defect tehnic“, ne propunem să înțelegem situația, atunci când există o marjă chirurgicală pozitivă în absența EPI în zona PCC. În același timp, în același pacient EPI poate fi într-un alt loc, și nu poate fi definită sau stabilită de către PCC. Însuși conceptul de PCC este important pentru prognosticul bolii și pentru a determina necesitatea terapiei ulterioare specifice cancerului. Aceste opțiuni de tratament se referă hormonal de atribuire și / sau teleterapie. Fără a contesta acest termen, introducem conceptul unui defect tehnic pentru a identifica „calitatea muncii de chirurg.“ În cazul în care PCC se află în zona de EPI - a „vina chirurg“, nu pentru că este în imposibilitatea intraoperator ekspressopredeleniya caracteristicile tisulare privind prezența malignității, chirurgul are nici o șansă de a preveni zona PCCs EPI. Dar, în cazul în care PCC este zonele EPI, acest „defect“ al chirurgului determinat. În clinica noastră, vom contoriza numărul de „defecte tehnice“ este utilizat pentru a îmbunătăți propria lor tehnică chirurgicală fiecare persoană. Dacă cineva în practica permite mai multe defecte tehnice (mai mult decât altele), atunci el ar trebui să-și reconsidere modul de înțelegere a principiilor chirurgiei cancerului, si mai atent pentru a efectua selecția prostatei și sosudistonervnogo fasciculului (SORT).
Figura 4 prezintă o comparație a frecvenței CCP și TD grupuri RARP și EPA. model Evidentă, potrivit căreia banda de frecvență RARP PCCs depășește în grupul EPA în două ori, și TD frecvența - de trei ori (p = 0,002). PCC-al treilea trimestru în grup și RARP de PCCs în grupul APE situat în zona vârfului prostatei. Procentul de calculat apical număr relativ totală PCC PCC a fiecărui grup, mai degrabă decât pe numărul de pacienți în grupuri.
Unul dintre factorii majori care cresc semnificativ riscul de PCC cu RARP, este necesitatea de a păstra integritatea anatomică a mănunchiului neurovasculare (SOR). Am analizat dependența frecvenței de apariție și gradul de conservare a PCCs fasciculelor neurovasculare în cele două grupuri de pacienți. Gradul de conservare SNP, am evaluat pe baza patolog concluzie, care a descris „absenta“, „prezența parțială“ și „prezență completă“ elemente structurale din Prepararea prostatei Surse RSS de la distanță și a veziculelor seminale.
În conformitate cu aceste criterii formale, am introdus conceptul de „parțială“ și „plin salva“ SNP. Tabelul 5 oferă informații despre numărul pacienților cu semnele prezenței PCC cu diferite grade de siguranță în ambele grupuri Rss ca procent. Trebuie remarcat faptul că numărul total de pacienți din acest tabel este puțin mai mic decât numărul total de pacienți în fiecare dintre grupurile de studiu. Motivul pentru aceasta - lipsa datelor SNP în încheierea patolog la 37 de pacienți de grup RARP și doi pacienți - un grup de PSC. Evident că, indiferent de gradul de conservare grinzi PCCs 2,5 - 4 ori mai puțin determinat în grupul PFR. Este logic să se presupună că o conservare mai atentă a SNP poate fi un factor de risc PCCs. Este cunoscut faptul că păstrarea congrese oamenilor este un factor de prognostic pozitiv foarte important și conduce la o creștere semnificativă a proporției de pacienți cu funcție erectilă reabilitată și recuperarea rapidă a continenței.
Tabelul 3. Frecvența de detecție și TLAE N1 Grupa RARP și PFR
Fig. 4. Frecvența PCCs și pacienții TD Grupul RARP și EPA Procentaj
Fig. 5. Kaplan-Meire, reflectând supravietuirea fara boala la pacientii supusi unei RARP si EPA
Am studiat frecventa recurenta biochimice a cancerului de prostata, identificate ca urmare a monitorizării trimestriale a nivelurilor serice de PSA dupa o interventie chirurgicala, efectuate la toți pacienții, fără excepție. Valoarea mediana de urmarire a fost de 38,9 luni în grupul RARP (max 63,9), în grupul APE - 22,6 luni (maxim 46). Potrivit deciziei de consens recurenta biochimice internațional după tratamentul chirurgical este considerat ridicat PSA ≥ 0,2 ng / ml în cel puțin două măsurători efectuate succesiv. Tabelul 6 prezintă date privind frecvența recurenței biochimice în ambele grupuri.
Ultimul și cel mai important criteriu de evaluare a eficacității tratamentului pentru pacienții cu cancer de prostata localizat incluse in studiul nostru a fost analiza de supraviețuire. Pe baza analizei supraviețuirii globale și a recidivei frecvență a datelor de evaluare biochimică a curbelor de supraviețuire construite funcții în grupuri și RARP PFR perioadă de 4 ani (Fig. 5).
Analiza vizuală a reprezentării grafice a funcțiilor de supraviețuire construite folosind curbele de supraviețuire Kaplan-Meier arată locația paralela se apropie, în cohorte RARP și EPA, ceea ce indică fluctuații anuale non-semnificative a mortalității în aceste grupuri și identitatea rezultatelor tratamentului cancerului.
Analizând datele din tabelul de mai sus arată metoda Kaplan-Meier și Tabelul 7, ar trebui să recunoaștem identitatea rezultatelor oncologic la pacientii care au suferit prostatectomiei radicale robot-asistata si prostatectomiei radicale retropubic.
Tabelul 5. Numărul de pacienți cu Grupul PCC RARP și APE la grade diferite de conservare RSS
Supraviețuirea globală a pacienților în timpul follow-up a fost de 98,2% în RARP și 98,6% - în grupul EPA. Cauzele decesului sunt prezentate în tabelul 8. Este de remarcat faptul că nici unul dintre pacienți nu a cauzat moartea a cancerului de prostata.
Cea mai frecventa cauza de deces - boli de inima si, în special, infarct miocardic. Nu am putut identifica relația dintre scorul Gleason, stadiul bolii, nivelul de PSA si varsta, cu cauza morții și a vieții după o intervenție chirurgicală.
Pe baza celor de mai sus, rakovospetsificheskaya nosology supravietuire „cancer de prostata“, în timpul perioadei de observație de 100% poate fi recunoscută în ambele grupuri.
Prezența PCC este un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea bolii recurente. [5] Sustinatorii de chirurgie robotica indica de control al cancerului de calitate mai mare atunci când se efectuează RARP, datorită îmbunătățirii vizualizare 3D [10, 11], care este în special pronunțat la disecția apicală. Frecventa PSM a variat de la 6,5% la 32%, cu o valoare medie egală cu 15%. Trebuie remarcat faptul că multe studii nu indică un protocol specific potrivit căruia primi materiale pentru studiul histologic. Între timp, tehnica de fabricare a utilizat droguri este unul dintre factorii care afectează frecvența de detectare a PSM. Valoarea medie pentru marginea pozitivă a etapei PT2 a fost de 9% (4-23%), 37% (29% -50%) - pentru etapa pT3 și 50% - pentru pT4 pas. apex Stake prostatică a avut 5% (1-7%), suprafața frontală - 0,6% (0,2 - 2%) din cazuri de col vezical - 1,6% din cazuri (1-2%), posterolateral prostatică suprafață - 2,6% (2 - 21%). margini chirurgicale pozitive multifocale întâlnit în 2,2% din cazuri (2,9%) [10, 11, 13].
Mai multe studii sunt dedicate factorilor de risc presupus pentru formarea PCC. Într-una dintre cele mai mari studii efectuate de V. Ficcara et al. Am studiat marginea pozitivă a factorilor de risc într-un grup de 322 de pacienți [12]. Singurele predictori clinice ale unei variante a PSM este volumul prostatei si stadiul tumorii. V.R. Cercetări extensive Patel și colab. care a inclus mai mult de 8000 de pacienți, inclusiv mai mult de 1200 de pacienti cu o marja pozitiva chirurgicale primite confirmă V. Ficarra et al. date [12, 14].
Tabelul 8. Caracteristicile pacienților care au murit în grupul RARP și EPA în timpul perioadei de observație, indicând cauza decesului